達人點贊化雨春風、西門開心已點贊
顱內感染（腦膜炎）明確，病原需考慮:細菌，病毒，結核，隱球菌。抗細菌+抗病毒+對癥后似乎有效，但是既然題主提到了“一波三折”，那么就得重點考慮細菌和病毒之外的原因了。
賭一把吧，隱球菌性腦膜炎。
不典型的結核性腦膜炎、隱球菌性腦膜炎、病毒性腦膜炎從腦脊液常規生化沒有很特異性的差異。涂片墨汁染色找隱球菌雖然很簡單，但是陽性率并不太高，印象中僅有65%左右。離心后洗滌涂片、培養均可可提高一點點陽性率，但是還是隱球菌莢膜抗原檢測最簡單粗暴，特異性高，還可以作為療效評判指標，幾乎可以和PCT在細菌性感染中的意義等同。
期待培養和隱球菌莢膜抗原檢測的結果打臉
病史摘要:
1.男，20歲，既往體健，本次急性起病；
2.發熱1周，頭痛、頭暈3天；最高體溫39.5℃。先發熱，后頭痛、嘔吐，曾在當地醫院治療。
3.查體：咽紅，雙側扁桃體無腫大，頸稍抵抗，雙側瞳孔等大等圓，聽診心肺無異常，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，雙下肢無浮腫，病理征未引出；
4.輔檢:血常規血沉:30mm/h；輸血常規未見異常；肝、腎功能、血糖、電解質正常；
腦脊液檢查:
腦脊液壓力增高；
腦脊液常規:有核細胞309×106/L多核占30%單核70%；
腦脊液生化:蛋白糖正常范圍，氯化物初始腦脊液涂片？血培養？頭顱CT或MR?胸部影像學？
從上述資料，該患者診斷中樞神經系統感染/炎癥可以成立。
待續......
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CNS感染主要鑒別診斷：
1.細菌性腦膜炎:該患者外周血WBC、腦脊液細胞數均不太高，糖正常，不符合典型細菌性腦膜炎表現，但不排除已接受治療（即所謂的部分治療的化腦），也不排除**型細菌所致腦膜炎，如傷寒性腦膜炎（雖然少見，但是患者血WBC不高、EOS兩次為0，不知道是否有相對緩脈、脾大等情況）。
2.病毒性腦膜炎:多考慮皰疹病毒，一般不至于引起腦脊液細胞數達250以上，血沉、CRP高不好解釋，不太支持。
3.結核性腦膜炎:血WBC、腦脊液檢查比較符合，但結核性腦膜炎一般起病隱襲，罕見發熱7天這么具體，低熱為主，不太符合。
4.隱球菌腦膜炎:多有流行病學史，接觸鴿子、鴿糞，常有肺部病灶，免疫力低下者如AIDS患者好發，突出癥狀是頭痛，腦脊液壓力高。目前除腦脊液壓力仍高外，無證據支持。
5.腦膿腫:需靠顱腦影像學檢查。
總之，還是傾向于細菌性腦膜炎，即部分治療的細菌性腦膜炎或**型細菌所致腦膜炎如傷寒性腦膜炎。患者經頭孢曲
還是要交代其他檢查結果:初始腦脊液涂片、血培養、頭顱CT或MR、胸部影像學及痰涂片等。
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